14日，国家医保局启动2025年全国全民参保集中宣传月活动。对于基本医保的认知，部分公众可能还存在一些误区。比如，近日网上流传说“药监局批准药品超15万个，医保目录只纳入了3000多种，仅占2%”，这一消息引发大家关注，事实真是如此吗?
中国社会科学院经济研究所研究员王震：这个完全是对数字统计口径的误读。国家医保药品的目录，它统计的是通用名。药监局给同一个通用名下，不同的剂型、不同的规格、不同的商品名、不同的商标的药品，都有一个批准的文号，如果按这个品种来统计，就有十几万种药品。但是国家医保药品目录不是按这个药品的品种来统计的，是按照药品的通用名来统计的，只要有相同的化学成分化学试剂，就叫它是一个品种。
以“阿莫西林”为例，无论市场上有多少个厂家生产，无论是胶囊、颗粒、注射剂，在医保目录中均认定为1种药品。按此统计，截至2024年底，我国境内生产药品批准文号超15万件，有销售记录的药品有11万余件。若对医保目录内3159种药品的批准文号进行换算，其批准文号超7万件，约占全国市场有销售记录药品的63%，能满足绝大多数临床需求。
国家基本医保用药兼顾临床必须与经济性
可能有人要问，为什么不把所有批准上市的药品都纳入医保目录呢?这就涉及国家基本医保用药的一些原则和标准。
中国社会科学院经济研究所研究员王震：国家药监局批准之后上市的药品，是按照临床安全有效，医保基金可承受的标准，把上市的药品纳入到医保的目录当中去。
国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，同时438种临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。国家基本医保用药兼顾临床必须与经济性，比如主要起滋补作用的药品、含濒危野生动植物药材的药品等，不纳入国家医保药品目录。
医保只报销便宜老药 新上市药品不能报销?
有人说，医保只报销便宜的老药，新上市的药品医保不能报销。这是真的吗?
中国社会科学院经济研究所研究员王震：医保药品目录中的药不区分老药，区分的是它是不是好药，是不是真的对患者病情的救治真正起到作用的好药。近几年国家医保局加大了对新上市创新药好药纳入医保目录的工作，有几十种上百种的创新药，都放到医保目录当中来了。
专家介绍，国家医保局通过每年的医保目录谈判，将许多新药、好药、救命药及时纳入报销范围，特别是很多抗癌新药获批不到1年就被纳入目录范围。比如近几年国际上热门的免疫治疗类药物，医保目录中已经有6款，纳入医保后患者的负担大幅减轻。
对于进口药医保不报销的说法，专家介绍，医保报销不区分生产厂家，只要在医保目录内就能报销。
住院满15天需要出院是医保的规定?
长期以来，对于住院患者还有一种说法：医保规定，住院满15天就需要出院。这又是真的吗?
中国社会科学院经济研究所研究员王震：住院多少天是合适的，不是由政策来决定，是由医生、医院和患者他们对于病情的判断来决定的。一些重病，比较严重的疾病，需要住很长时间的院，那也是没有问题的，医保从来没有规定说15天就要出院。在以前一些地方的医疗机构出于种种原因，有这种土政策，但是现在按照国家医保局统一的要求，在全国进行清查，不允许有这种有关于治疗的限制性政策。
按照医保支付政策，一般来说，医保部门会通过历史数据精准测算，为医院划定每年的医保额度。而一些医院把这一限额分解到科室、下达到医生，医生又将医保报销费用分摊到每一个住院病人身上，患者一旦医药费“超标”，就会“被出院”。而实际上，医保限额是给医院全院设定的指标，并不是每一个病人的标准。
国家医保局表示，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，参保人可以向当地医保部门反映，将严格按照医保定点协议对医疗机构进行处理。
编辑：齐少恒
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