近日，西安医学院第一附属医院多学科团队为一位恶性肿瘤累及食管、甲状腺、气道，导致气管几乎完全堵塞的老年危重患者紧密协作，相继启动清醒VV-ECMO、紧急置入气管内支架等生命支持，患者最终转危为安，又赢得一场多学科生命接力赛。
甲状腺、食道相继发现恶性肿瘤 气道“一线天”维系生命通道
63岁的骆大叔(化名)一个多月前因声音嘶哑在外院就医，确诊为左甲状腺低分化鳞癌。遂转至西安医学院一附院甲乳外科进一步诊治。在完善增强CT检查中发现，患者食管、气管亦受到肿瘤侵犯。为排除消化系统原发疾病，接下来又为他做了胃肠镜检查。结果提示食管中段占位(考虑Ca)，病理证实为低分化食管浸润性鳞状细胞癌。
在接下来抗肿瘤治疗过程中，骆大叔逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难及气短加重，于一天夜间突发严重的气喘不适伴有呼吸困难，医生随即予以其药物舒张气管及持续气道正压通气治疗，但气喘症状改善并不明显，患者只能端坐呼吸，病情复杂且危重。
经复查胸部CT发现患者气管已经出现明显狭窄，内径最窄处直径不到2mm(正常成年男性气管内径为18-22mm)，呈“一线天”样改变,整个气管仅靠一条细微的缝隙维持着少量的通气，意味着病人随时有发生窒息的危险。甲乳外科立即组织开展了多学科讨论。经过对病情的充分分析，呼吸与危重症医学科副主任陈晖建议紧急行气管内支架置入术解除大气道梗阻。
气管内支架术可立竿见影解决大气道梗阻的问题，但该患者手术风险极高。因为术中狭窄的气管一旦接受麻醉及支气管镜操作，气道通气功能将几乎完全丧失导致无法维持患者氧合和二氧化碳排出，患者极有可能瞬间窒息。为保障患者安全，经与重症医学科周晶主任沟通后建议将患者转入重症医学科，计划以VV-ECMO支持下为置入气管支架“保驾护航”。
VV-ECMO支持保驾护航 气道内覆膜支架植入打开生机
很快，骆大叔便在重症医学科接受了清醒状态下VV-ECMO支持。因其气喘难以平卧，ECMO团队在患者30°半卧位状态下为他快速完成右侧股静脉及右侧颈内静脉穿刺置管，不到20分钟时间便启动VV-ECMO治疗。随着ECMO转机成功，患者气短症状迅速得到缓解，生命体征趋于平稳。
接下来在麻醉科团队精准配合下，呼吸与危重症医学科内镜介入团队为患者实施了气管覆膜金属支架置入术，手术顺利完成。为更好地保障营养支持，消化内科二病区贺娜主任团队也在床旁为患者置入鼻空肠营养管，为尽早启动肠道及加强远期营养支持治疗奠定基础。有了这些有力保障，患者生命体征稳定，不适症状缓解，次日晨起经过ECMO脱机评估成功撤除VV-ECMO。
波澜突起大气道梗阻再发 紧急协作力挽狂澜
当一切正在向着乐观的方向发展时，意外却不期而遇。就在成功撤除ECMO的当晚，骆大叔一阵剧烈咳嗽后再次出现声音嘶哑加重，伴明显气短、呼吸困难，端坐呼吸。经查体发现，心率增快约116次/分，双肺可闻及广泛喘鸣音。
在给予CPAP辅助参数流速至55升/分，提升吸氧浓度同时，给予舒张气道、镇咳等治疗。但患者仍气喘明显，吸气明显费力，心率增快至140次/分。并且指脉氧逐渐下降，即便逐渐上调吸入氧浓度至100%，复查血气分析仍然提示II型呼吸衰竭。此时，患者已出现意识模糊。情况十分危急。
眼看CPAP治疗无法满足患者供氧的需求，值班医生果断改用为无创呼吸机辅助通气。同时急查床旁胸片，影像提示气管再次出现狭窄可能。
重症医学科周晶主任接到汇报后，迅速做出判断并指示，首先积极准备气管镜引导气管插管机械通气，保障患者生命体征稳定，同时紧急联系呼吸与危重症医学科陈晖主任再次行电子支气管镜检查。
就在紧张的抢救治疗过程中，患者心率突然由144次/分下降至58次/分、指脉氧下降至67%，呼之不应。生命体征眼看就要维持不住。立即采取胸外按压、肾上腺素1mg静脉推注、床旁支气管镜引导下气管插管术等急救措施。仅用时4分钟，经鼻气管插管成功。患者自主心率恢复，指脉氧逐渐升高。这一场突如其来的危机终于安然度过。支气管镜下医生看到气管支架上方被大量坏死组织覆盖并且气管被坏死组织和血性黏痰几乎堵塞。随即给予钳夹坏死组织，并清理吸引管腔内的大量粘稠分泌物，同时适时调整了支架位置，经反复判断确认支架位置固定良好。
步步为营 高效协作 筑牢生命防线
继续气管插管接呼吸机辅助通气，并深度镇痛镇静治疗配合适度肌松治疗，维持CPOT评分0分，RASS评分-4至-5分，避免患者支架置入早期不耐受咳嗽导致气管支架位移，同时加强祛痰治疗。并启动了鼻肠管泵入肠内营养液，加强营养支持。
在接下来的治疗中，每日气管镜评估气管支架位置并密切观察患者的咳痰能力，且动态调整镇痛镇静肌松用药确保镇痛镇静深度。3日后复查支气管镜见气管支架位置稳定且无明显坏死组织和分泌物。患者对气道支架耐受良好，氧合指数稳定，遂拔除气管插管，序贯CPAP辅助通气。
确认生命安全后，患者便转回甲乳外科继续治疗原发疾病，接受肿瘤方面进一步治疗，目前一般状况良好。
这次救治的成功，不仅彰显了该院在危重症、肿瘤、内镜介入、麻醉保障等领域的技术实力，更得益于多学科协作的优势。从病情评估、风险预判到应急抢救、术后护理，甲乳外科、重症医学科、呼吸与危重症医学科、消化内科、麻醉科等多个科室紧密配合，每一个环节都精准高效，为危重患者筑起了一道坚实的生命防线。
编辑：齐少恒
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