糖尿病作为一种需要长期管理的慢性疾病，患者常因疾病管理意识不足、管理周期漫长等因素，导致治疗依从性下降，“出院即失管”成为糖尿病管理过程中的常见难题。针对这一现象，西北大学附属医院·西安市第三医院内分泌科积极作为，构建全链条随访服务体系，为糖尿病患者带来了福音。
全链条服务 延伸健康管理
西安市第三医院内分泌科将院内诊疗与家庭健康管理紧密结合，打造全周期、多维度的健康管理模式。在患者住院期间，科室强化疾病教育，不仅让患者明确糖尿病的危害，还提供简便有效的控糖方法。患者出院后，科室将管理服务延伸至家庭，确保健康管理不断档，成效显著。
内分泌科在刘萍主任与司璐护士长的带领下，组建了一支协同管理团队，成员包括二线医生、主管医生及专科护士。团队分工明确、配合默契：主任负责统筹诊疗方向，为患者的治疗制定科学合理的规划;护士长协调护理资源，保障护理工作的顺利进行;医生专注于病情管理，密切关注患者的病情变化;专科护士则提供用药、饮食及运动等日常控糖指导，保障患者出院后管理的延续性，让患者在出院后也能得到专业、细致的照顾。
特色“控糖营” 满足个性需求
为满足患者的个性化需求，西安市第三医院内分泌科建立了20余个“控糖营”。通过微信MMC平台，科室实时更新健康知识，为患者提供一个在线交流与答疑的平台。患者无需频繁往返医院，在家就能获取最新的健康资讯，与医生和其他患者交流经验、互相鼓励。这种模式不仅减少了患者的奔波之苦，还增强了患者疾病管理的信心，让患者在控糖之路上不再孤单。
三大特殊群 精准服务患者
除了“控糖营”，科室还根据临床需求新建立了三大特殊管理群，为不同类型的患者提供精准服务。
动态血糖管理群：该群实现了实时远程监测血糖波动，能够及时发现隐匿性低血糖与高血糖。医生可以根据监测报告及时解读病情，并远程调整治疗方案，真正实现了“指尖上的管理”，让患者在家就能享受到专业的医疗服务。
1型糖尿病患者专属群：针对1型糖友的特殊需求，科室拍摄了胰岛素注射及胰岛素泵植入视频，指导患者如何正确使用胰岛素泵及进行皮肤管理。通过这种精细化的管理模式，为1型糖尿病患者提供了更加专业、贴心的服务。
糖尿病足管理群：为足病高风险患者建立档案，进行专项教育和预防指导。通过降低截肢风险，及时解决患者的足病问题，并指导患者如何正确护理，有效提高了患者的生活质量。
推进智能管理 提升服务品质
与此同时，科室大力推进国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)的门诊智能管理。通过患者数据互联互通，患者可以享受一站式、标准化的复诊随访服务。这种智能管理模式不仅提高了医疗效率，还为患者提供了更加便捷、高效的医疗服务体验。
自该模式运行以来，患者出院后的治疗依从性、血糖达标率及满意度均大幅提升。西安市第三医院内分泌科将继续秉承“以患者为中心”的理念，不断创新服务模式，让优质的医疗服务突破围墙，为糖尿病患者打造一条充满温馨的控糖之路。
编辑：齐少恒
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